哮喘分期和严重程度分级对治疗的指导意义

　　哮喘的分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容，如何正确理解并在医疗实践中准确使用，是哮喘诊治中的一个重要问题。

　　2002年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组参照《全球哮喘防治创议》（GINA）文件，结合我国实际情况，重新修订了我国的《支气管哮喘防治指南》（以下简称指南）。两个指导性文件的出台，对我国的哮喘防治工作再次起到了积极的推动作用。

　　指南首次在“分期”上将哮喘分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。在国外众多的哮喘专著和指南性文件中均未提到“缓解期”这一概念，但根据我们在哮喘防治工作中的体会，认为哮喘确实存在“缓解期”这一时相，只是长短不一，短者数周、数月，长者甚至数年~十多年。另外，确定“缓解期”这一概念对医患双方树立战胜疾病的信心非常有益，既然慢性阻塞性肺疾病可存在稳定期，为何哮喘不存在缓解期。在我国指南中，缓解期的定义为：经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。从目前来看，这一定义尚缺乏足够的理论根据，主要存在以下几方面问题：①现有哮喘患者中较少有肺功能检查资料，因此就无法判定“是否恢复到急性发作前水平”；②“维持4周以上”尚缺乏循证医学或实验医学依据；③没有考虑到药物治疗的因素。从目前对哮喘本质的认识，目前定义的缓解期，只能称为“临床缓解期”，即虽然症状\体征消失，呼吸生理学指标如肺功能恢复到急性发作前水平，但气道高反应性仍持续存在。近期我国专家学者也提出，目前国际上根据“获得最佳哮喘控制（GOAL）”提出的“完全控制”（total control）的概念，与我国指南提出的“缓解期”有一定近似之处。因此，笔者建议，临床缓解期的定义应为“症状、体征消失（包括日间和夜间）”，不需要按需使用β2激动剂,肺功能（包括峰流速变异率）恢复到急性发作期前水平，无运动受限，无需增加哮喘治疗药物或药物减至最少，并维持8周以上。

　　分期的意义是在临床上可与严重程度分级和分级治疗完全对应起来，便于理解和掌握。即急性发作期和慢性持续期均有相应的严重程度分级标准，并且急性发作期和慢性持续期也均有相应的治疗或处理方案。在“病情严重程度分级”上，GINA和我国指南均分为治疗前、规范化分级治疗期间和急性发作时三个部分。理解和掌握好这部分内容，对指导治疗和开展临床研究非常有益。

　　治疗前哮喘病情严重程度的分级是指新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患者。根据症状频度、夜间哮喘的频度、对活动和睡眠的影响、肺功能的影响等方面来判断。判断为相应级别后，采取相应级别的治疗，这是哮喘的最初始治疗。初始治疗的疗效如何，可通过分级治疗期间的病情严重程度来判断，然后调整治疗方案，这样保证了在病情判断和治疗上的延续性。

　　在以前的病情严重程度分级上，没有将治疗前和治疗期间分开，造成了治疗上的盲目性，降低了治疗的成功率。治疗期间哮喘病情严重程度的分级是指当患者已经处于规范化分级治疗期间，根据临床表现和目前每日治疗方案的级别综合判断。例如，患者目前的治疗级别是按照轻度持续（第2级）的治疗方案，经过治疗后患者目前的症状和肺功能仍为轻度持续（第2级），说明目前的治疗级别不足以控制病情，应该升级治疗，因此，病情严重程度的分级应为中度持续（第3级），治疗上应采用中度持续（第3级）的治疗方案。区分治疗前和规范化分级治疗期间的病情严重程度分级，目的在于避免在临床诊治过程中对哮喘病情的低估，并指导正确使用分级治疗。

　　哮喘急性发作程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级，以及其相应的治疗方案和流程，首次以流程图形式在我国指南中出现，便于提示哮喘急性发作时的处理步骤，便于门、急诊和监护病房的医师使用。在急性发作的处理中，GINA和指南均提倡建立病情评估和标准化的治疗模式，即初始病情评估后，采用初始治疗。在初始治疗的第1个小时，每20分钟吸入一个标准剂量的短效β2激动剂，并再次病情评估，根据病情程度采取相应治疗。如为中度以上发作，应联合吸入短效β2激动剂和抗胆碱药物，1-3小时后再判断病情。根据治疗反应决定患者是离院、住院或入住重症监护病房。从目前实际情况看，国内绝大多数医院并没有采用这种病情评估和标准化治疗模式。目前国内正准备组织一项多中心临床研究，以评价病情评估和治疗模式的可行性和临床疗效。

　　总之，理解和掌握好哮喘的分期和病情严重程度分级，对指导哮喘治疗和开展临床研究有重要价值，我们应积极推广这一新的分期和分级方法。（完）

　　中日友好呼吸科主任 林江涛

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